Naam & achternaam

Geboortedatum

Emailadres

Telefoonnummer

Wat is de reden van aanmelding?

Wil je begeleiding voor jezelf, voor je kind of voor beiden?

Wat doe je in het dagelijks leven qua werk/studie? Hoeveel uur besteed je hier aan per week? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Waar krijg je energie van? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Wat kost je energie? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Welke hobby’s heb je? Hoeveel uur besteed je hier aan per week? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Hoeveel uren slaap je gemiddeld? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Hoe zou je jouw levensstijl omschrijven? Hoe zou je jouw levensstijl omschrijven? Sedentair (veel zitten, kantoorbaan, achter de computer, etc.) Licht actief (beetje moeite doen om wat te lopen/fietsen, etc.) Redelijk actief (veel lopen/fietsen, bewust de trap nemen, etc.) Actief (groot deel van de dag op je voeten bezig) Heel erg actief (denk aan zware fysieke arbeid)

Hoe zou je de levensstijl van je kind omschrijven? Hoe zou je de levensstijl van je kind omschrijven? Sedentair (veel zitten, kantoorbaan, achter de computer, etc.) Licht actief (beetje moeite doen om wat te lopen/fietsen, etc.) Redelijk actief (veel lopen/fietsen, bewust de trap nemen, etc.) Actief (groot deel van de dag op je voeten bezig) Heel erg actief (denk aan zware fysieke arbeid)

Hoe is de thuissituatie? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Wat zou je anders willen? ? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Wat gaat er goed? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Zijn er fysieke gezondheidsproblemen? Zo ja, welke? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Zijn er mentale gezondheidsproblemen? Zo ja, welke? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Gebruik je medicatie? / supplementen? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Ben je onder behandeling bij een arts? ? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Hoe ben je bij de DNTS terecht gekomen?

Wat zou je willen bereiken met een sessie of een traject? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Wat denk je hiervoor te moeten doen? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Hoe graag wil je dit op een schaal van 1 tot 10? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Welke obstakels verwacht je tegen te komen? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Wat zijn je eerdere ervaringen bij begeleiding (als dit er geweest is)? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.

Wanneer is een sessie of traject geslaagd? Beantwoord dit voor jezelf en voor je kind.